Глюкозо новокаиновая смесь при панкреатите

N Д В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки в организации диагностики и лечения хирургических больных на современном уровне развития медицинской науки. Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах города, к сожалению, неправильно организуют диагностический и лечебный процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но устаревшие хирургические установки. Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Советом профессоров при Главном управлении здравоохранения разработаны указания по диагностике и лечению острого аппендицита, ущемленной грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита, острого панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Острый панкреатит (продолжение...)

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр. Большинство больных поступает в клиники в фазе токсемии. Первоочередными лечебными задачами в этой стадии являются: антиферментная терапия, коррекция гиповолемии и микроциркуляторных нарушений, водноэлектролитных расстройств, профилактика функциональной недостаточности кишечника, профилактика септических осложнений.

В клиническую стадию образования инфильтратов на первое место выходит антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В стадии гнойных осложнений наряду с консервативной антибактериальной терапией целесообразно использование хирургического лечения - малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и КТ с целью пункционно-дренажного лечения гнойников, эндоскопической санации абсцессов, традиционных хирургических вмешательства для проведения санации и дренирования брюшной полости из лапаротомного доступа как "по требованию", так и программируемых.

Патогенетически обоснованной терапией у больных с деструктивным панкреатитом в фазу токсемии является антиферментная терапия. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы и выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов. Подавление функции железы осуществляется путем создания ее физиологического покоя благодаря назогастральной интубации, локальной желудочной гипотермии, строгим ограничением приема пищи.

Из фармакологических средств наиболее эффективны аналоги соматостатина октреотид, сандостатин. Сандостатин - синтетический октапептид, является производным естественного гормона соматостатина.

К основным его направлениям действиям относятся ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект.

Длительность терапии сандостатином обычно не привышает су-ток и зависит от продолжительности фазы токсемии. Не утратили своего значения цитостатики 5-фторурацил и агонисты опиоатных рецепторов даларгин , избирательно накапливающиеся в панкреатоцитах и угнетающие синтез проферментов.

Близким по механизму действием обладает рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего поджелудочной железе предоставляется функциональный покой. Одним из мощнейших способов блокады желудочной секреции является применение Н2-гистаминоблокоторов: фамотидина квамател, гастросидин , ранитидина зантак, ранигаст, ранисан и блокаторов протонной помпы: омепразола омез , рабепразола париет.

Ранитидин является блокатором Н2 гистаминовых рецепторов, подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином, ацетилхолином, раздражением барорецепторов, пищевой нагрузкой секрецию соляной кислоты. Обычный режим дозировки при остром панкреатите не отличается от такового при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и составляет мг в сутки при пероральном приеме. Фамотидин обладает сходным с ранитидином механизмом действия и большей продолжительностью антисекреторного эффекта.

К главным достоинствам фамотидина относится отсутствие взаимодействия с системой цитохрома P печени, благодаря чему он не оказывает влияния на метаболизм ряда лекарственных препаратов и не вызывает их кумуляции.

Кроме того, фамотидин также не усиливает секреции пролактина и не вызывает антиандрогенного эффекта, не взаимодействует с алкогольной дегидрогеназой печени. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность - самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH.

У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая длительность действия. In vitro рабепразол по антисекреторной активности в раз превосходит омепразол. Особенностью рабепразола является отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При остром панкреатите суточная доза препаратов составляет для омепразола 40 мг, а для рабепразола 20 мг.

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментных препаратов - апротинина гордокс, ингитрил, контрикал, трасилол. Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов, что позволяет быстро вывести больного из шока и токсемии.

Апротинин влияет на каталитическое взаимодействие между различными факторами свертывания и фибринолизом, а также на процесс свертывания крови, что существенно в терапии расстройств микроциркуляции при остром панкреатите. Суточная доза составляет не менее 1 млн. КИЕ препарата. Немаловажным является выведение уже циркулирующих в кровеносном русле ферментов из организма.

Это достигается внутривенным форсированным диурезом, в тяжелых случаях - плазмосорбцией, гемосорбцией, плазмаферезом, перитонеальным диализом. Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является включение и самоподдержание механизма функциональной недостаточности кишечника. Усугублению тяжести водно-электролитных расстройств способствуют потери жидкости и солей при рвоте. Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их.

Основными средствами, регулирующими моторику ЖКТ, применяемыми с этой целью являются антагонисты дофаминовых рецепторов: домперидон мотилиум , метоклопрамид перинорм, реглан, церукал , спазмолитики. Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны.

Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе не превышающей 30 мг. Домперидон мотилиум блокирует преимущественно периферические и, в меньшей степени, центральные дофаминовые рецепторы, оказывая сходное с метоклопрамидом действие, однако более эффективен.

Он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие, обусловлен-ное нормализацией тонуса и моторики ЖКТ. Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики ЖКТ в сочетании с другими препаратами, оказывает обезболивающий эффект.

По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную нервную систему и ЦНС. Обычный режим дозирования препарата - мг раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При тяжелой неукротимой рвоте возможно применение в малых дозах седативного нейролептика хлорпромазина аминазина. С другой стороны, учитывая наиболее распространенную этиологическую причину панкреонекрозов в нашей стране, седативное и небольшое антипсихотическое действие аминазина востребовано при алкогольных психозах, нередко дополняющих клиническую картину заболевания.

Одной из причин стресса и, как следствие, шока является боль. Купирование боли в терапии панкреонекроза является не только гуманным по отношению к больному актом, но и профилактикой расстройств кровообращения. Ощущение боли приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и, как следствию, спазму сосудов.

Регионарное и системное ухудшение трофики тканей, централизация кровообращения за счет гиповолемии и нарушения микроциркуляции усугубляют общую клиническую картину, вызванную токсемией. Наиболее целесообразным является комбинация внутривенного способа восполнения дефицита ОЦК, обеспечивающего быструю коррекцию водно-электролитных расстройств путем введения полиионных сред и плазмозаменителей, с последующей внутриартериальной водной нагрузкой, обеспечивающей вывод токсинов.

С целью обезболивания традиционно применяются как неопиоидные, так и опиоидные аналгетики. Из неопиоидных наиболее широкое применение нашли производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолака трометамин кетанов, кеторол , дериваты пропионовой кислоты: кетопрофен кетонал, флексен , а также метамизол анальгин.

Среди опиоидных анальгетиков со смешанным механизмом действия часто применяется трамадол маброн, трамал. Анальгезирующие эффекты НПВС кетопрофен, кеторолак обусловлены двумя механизмами - периферическим, через подавление синтеза простагландинов и кининогенов и центральным, через ингибирование синтеза простагландинов и субстанции Р в центральной и периферической нервной системе.

Кетопрофен, кроме того, ингибируют липоксигеназу и стабилизирует лизосомальные мембраны. Суточные дозы для препаратов НПВС при двух и трехкратном внутримышечном введении составляют до мг. Метамизол натрия является производным пиразолона. Обладая достаточно слабым по сравнению с вышеперечисленными препаратами обезболивающим эффектом, метамизол успешно применяется как базовая обезболивающая терапия.

Совместное использование метамизола с другими препаратами из группы НПВС усиливает его токсические эффекты, а применение совместно с опиоидными аналгетиками например трамадолом , усиливает и пролонгирует обезболивающее действие. Таким образом, противовоспалительные эффекты препаратов этой группы, наряду с обезболивающим действием, являются основанием для их назначения в клиническую стадию образования инфильтратов в комплексе с антибактериальными средствами.

Трамадол является производным циклогексанона. В основе его механизма действия лежит взаимодействие с тормозными опиатными рецепторами в ЦНС. Трамадол используется в терапии сильных и умеренных болевых синдромов. Из его побочных действий при лечении панкреонекрозов значимы тошнота и рвота, что может ограничивать применение препарата. Эффективно дополняют традиционное обезболивание такие лечебные манипуляции, как внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси, паранефральная новокаиновая блокада, эпидуральная блокада.

На любой стадии заболевания при проявляющихся признаках билиарной гипертензии или в случае острого холецистита, выраженном увеличении головки поджелудочной железы целесообразно дополнение консервативной схемы лечения дренированием желчного пузыря или его пункцией эндоскопические методы, манипуляции под контролем ультразвука.

Для обеспечения оттока панкреатического секрета в случае необходимости производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечение ущемленного конкремента, аспирация панкреатического сока, что позволяет осуществить декомпрессию протоковой системы и уменьшить поступление ферментов в кровь и лимфу.

Одной из наиболее важных задач в лечении панкреонекроза является профилактика развития гнойных осложнений. Целесообразно использовать антибактериальные препараты уже на ранних этапах лечения. Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Среди современных антибактериальных препаратов в зависимости от пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют 3 группы: 1 - препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации МПК для большинства бактерий аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения. В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей.

В дальнейшем антибактериальная терапия корригируется с учетом результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам патогенной микрофлоры. Среди гнойный осложнений панкреонекроза наиболее частыми являются постнекротические псевдокисты поджелудочной железы и флегмоны забрюшинной клетчатки, формирующиеся в сроки от 2 до 3 недель от момента заболевания за счет ауто-инфекции или вторичного инфицирования после хирургических вмешательств.

Наряду с хирургическим лечением традиционные санационные мероприятия "по требованию" или программируемые, миниинвазивные эндоскопические вмешательства, пункции гнойников под контролем УЗИ и КТ , целесообразна комбинированная антибиотикотерапия со сменой препаратов в сочетании с метронидазолом и деконтаминацией кишечника.

Наиболее эффективным традиционно считается регионарное введение лекарственных препаратов в аорту или чревный ствол, что позволяет создать оптимальную концентрацию препарата в очаге повреждения. Применение современных антиферментных, антисекреторных препаратов с учетом стадийности заболевания, совершенствующиеся методы диагностики и детоксикации, своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов позволяют улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить частоту инвазивных методов лечения, снизить летальность.

Список литературы:.

Глюкозо новокаиновая смесь при панкреатите

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр. Большинство больных поступает в клиники в фазе токсемии. Первоочередными лечебными задачами в этой стадии являются: антиферментная терапия, коррекция гиповолемии и микроциркуляторных нарушений, водноэлектролитных расстройств, профилактика функциональной недостаточности кишечника, профилактика септических осложнений.

Методы консервативного лечения

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с тромбозом мезентериальных сосудов, так как при этом заболевании внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре тела могут напоминать острый панкреатит. Паралитическая непроходимость кишечника и перитонит встречаются при обоих заболеваниях. При неясном диагнозе целесообразно проведение верхней мезентерикографии. Инфаркт миокарда по клиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита, так как в острой фазе панкреатита иногда возникают изменения ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Как в случае мезентериального инфаркта кишечника, так и при инфаркте миокарда ультразвуковое исследование помогает дифференцировать эти заболевания.

Выделены основные патогенетические направления консервативной терапии и наиболее эффективные лекарственные препараты. Определено место малоинвазивным методам лечения, включающим пункционное дренирование под эхолокационным контролем, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, лапароскопию. Подробно рассмотрены различные варианты оперативных вмешательств, показания к их использованию и эффективности. The article presents the material on the modern methods of treatment of acute pancreatitis. The major pathogenetic direction of conservative therapy and the most effective drugs is marked out. The place of minimally invasive treatments that include puncture drainage under the control of echolocation, endoscopic papillosphincterotomy, laparoscopy is defined. The various options for surgical interventions, indications for their use and effectiveness is examined in detail. Пожалуй, трудно назвать другую такую проблему неотложной хирургии, столь запутанную диаметрально противоположными суждениями о патогенезе и патоморфологии заболевания, противоположными рекомендациями по лечебной тактике, неоднозначной оценкой эффективности разнообразных методов лечения, как проблема хирургического лечения острого панкреатита. Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментативная аутоагрессия с последующей деструкцией поджелудочной железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Пожалуйста, подождите Добавить в закладки Сделать стартовой.

.

.

.

Комментариев: 2

  1. getman.holod:

    Круто! ))))))) у меня тоже совпало и так смешно от этого

  2. Гульмира:

    мало кто сможет преодолеть такую броьбу за себя